关于淮南市城镇医保实施按病种付费政策相关事项的通知
各县（区）医保中心、各定点医院：
为贯彻落实省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政【2015】16号）文件精神，根据淮南市物价局、市卫计委、市人力资源社会保障局《关于淮南市推进按病种收费意见的通知》（淮价医【2017】5号）及《关于淮南市调整部分按病种收费标准的通知》（淮价医【2018】7号）等文件规定，现将我市城镇医保实施按病种付费政策的相关事项通知如下：
一、实施病种
《关于淮南市调整部分按病种收费标准的通知》（淮价医【2018】7号）规定的67类110个病种。
二、实施范围
全市二级及以上职工、居民医保定点医院。
三、收费标准
按《关于淮南市调整部分按病种收费标准的通知》（淮价医【2018】7号
规定的标准执行，具体内容见相关文件。此标准为三级医院最高标准，二级医院按90%执行。
四、医保结算管理规定
（一）每类疾病的具体病种因治疗手段不同，对应的病种收费标准不同，医院应根据每种疾病不同的治疗手段，正确选择相对应的病种收费。
（二）按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。凡纳入按病种收费管理的病例，医院不得在病种费用外另行收取费用，不得将入院后的检查检验、治疗及药品等费用转为门诊收费。
（三）患者自愿选择的单人间、双人间以及特需病房；指定选用的高价值医用材料，其产生的费用超出基本医疗保险支付标准的部分，不纳入病种限额标准。经医患双方协商同意并签订协议后，由患者个人负担（该费用医保结算时称之为“协议自费”）。
（四）因患者并发症多、病情严重等特殊原因，导致实际发生的医疗费用明显偏离病种收费标准，医院出具详细的情况说明，退出按病种收费，改为原方式结算。各病种退出率严格控制在15%以内。
（五）符合按病种收费的条件而医院不实行按病种收费，医保审核确认后拒付统筹应支付费用。每个医保结算年度，纳入管理的（110个病种）按病种收费完成率不得低于35%。
（六）按病种收费的统筹费用计入医院医保费用总额控制中。
（七）一级医院暂不纳入按病种收费执行范围，但相同病种的总费用不得高于二级医院水平，高出部分予以拒付。
五、工作要求
按病种收费即是我市医药卫生体制改革的重要组成部分，也是我市基本医疗保险付费方式改革的重要内容，各相关单位应高度重视这项工作，积极推进，稳妥落实，切实保障参保人员切身利益。
（一）医院应建立完善公开公示制度，在醒目位置将按病种收费的疾病种类、医保支付标准等相关内容进行公示，接收社会监督。
（二）医院接诊时应尊重患者知情权，在实施按病种收费前，要将收费上限、医保支付标准、临床路径和退出机制告知患者。
（三）对诊治按病种收费的患者，须严格执行国家诊疗技术规范，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗服务质量。
（四）对政策规定的按病种收费的疾病，由于特殊的原因，未执行按病种收费或先执行后又退出的，医院须出具详实的原因说明，以免产生拒付费用。
（五）为满足患者较高的医疗消费需求而产生的“协议自费”费用，每个医院需按要求进行内部HIS系统改造，增加该项费用的录入端口，以实现患者诉求。
（六）按病种收费的病例在医保结算系统进行入院登记时，应选择专门设置的病种，申报费用的材料应单独装订，医院按月与医保中心结算，其费用计入医院的总额控制中。
本通知自2019年1月1日起执行
特此通知。
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